REPORTE DE EVENTO ADVERSO A MEDICAMENTO

REPORTE DE EVENTO ADVERSO A MEDICAMENTO (#21)

Información administrativa

Fecha del reporte

CÓDIGO CUESTIONARIO (Solo para ASC)

Reporte Fatal

Sí

1. INFORMACIÓN DEL REPORTANTE

Información de la persona que reporta el evento adverso

Origen del reporte Ciudad – País:

Nombre del Reportarte primario:

Correo electrónico institucional:

Nombre de la Institución donde ocurrió el evento:

Profesión:

2. INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Información del paciente que presenta el evento adverso.

Iniciales Paciente:

Sexo

Mujer

Hombre

Fecha de nacimiento:

Peso (Kg):

Talla (cm):

Patología – Diagnóstico:

Código CIE-10:

Antecedentes médicos relevantes:

ESPACIO EXCLUSIVO PARA PACIENTES ONCOLÓGICOS

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO (Seleccione una opción):

Bajo

Medio

Alto

No estratificado

ESTADO ONCOLÓGICO AL INICIO DE TRATAMIENTO (Seleccione una opción):

1° Remisión total

>2° Remisión total

1° Remisión parcial

>2° Remisión parcial

Tratamiento de rescate

Nuevo diagnóstico

ESPACIO EXCLUSIVO PARA ADVERSOS EN PRETERMINO

Fecha del último período menstrual:

Período gestacional (Semanas):

INFORMACION PROGENITORES

Madre (iniciales):

Edad:

Peso (kg):

Talla (cm):

Antecedentes médicos relevantes:

Padre (iniciales):

Edad:

Peso (kg):

Talla (cm):

Antecedentes médicos relevantes:

3. INFORMACION DEL EVENTO

Fecha de Inicio:

Fecha final:

Breve descripción de la reacción:

NIVEL DE GRAVEDAD

Si seleccionó ‘Otro’, indique cuál:

ESPACIO EXCLUSIVO PARA EVENTOS ADVERSOS FATALES

Fecha de deceso:

Autopsia:

Sí

Causa de muerte por fuente primaria:

Causa de muerte por biopsia:

AMPLIACION DE INFORMACION DEL CASO

NOTA: favor indicar el tipo de paraclínico, su magnitud y unidades de medida, que permite identificar la novedad de seguridad.

AMPLIACION DE INFORMACION DEL CASO

4. INFORMACION DE LOS MEDICAMENTOS

1. Principio activo:

Posología (mg*kg/freq (hrs)):

Indicación:

Vía de administración:

Fecha inicio:

Fecha final:

2. Principio activo:

Posología (mg*kg/freq (hrs)):

Indicación:

Vía de administración:

Fecha inicio:

Fecha final:

3. Principio activo:

Posología (mg*kg/freq (hrs)):

Indicación:

Vía de administración:

Fecha inicio:

Fecha final:

4. Principio activo:

Posología (mg*kg/freq (hrs)):

Indicación:

Vía de administración:

Fecha inicio:

Fecha final:

5. Principio activo:

Posología (mg*kg/freq (hrs)):

Indicación:

Vía de administración:

Fecha inicio:

Fecha final:

MEDICAMENTO/S ASC:

Lote

Lote:

Registro sanitario

Registro sanitario:

¿Cuál medicamento considera principal sospechoso del evento de seguridad?

6. Información adicional

Nota: Siéntase libre de introducir cualquier tipo de información, todo lo que anexe será evaluado concienzudamente para profundizar la información de los productos inmersos en la novedad.

Narración adicional caso:

Desde Advance Scientific de Colombia S.A.S., agradecemos la información suministrada que será utilizada en pro de la construcción de evidencia que propicie el uso más racional de los productos farmacéuticos en el escenario colombiano.

Autorizo el tratamiento de mis datos personales

Sí

Formulario

Información administrativa

1. INFORMACIÓN DEL REPORTANTE

2. INFORMACIÓN DEL PACIENTE

ESPACIO EXCLUSIVO PARA PACIENTES ONCOLÓGICOS

ESPACIO EXCLUSIVO PARA ADVERSOS EN PRETERMINO

INFORMACION PROGENITORES

3. INFORMACION DEL EVENTO

NIVEL DE GRAVEDAD

ESPACIO EXCLUSIVO PARA EVENTOS ADVERSOS FATALES

AMPLIACION DE INFORMACION DEL CASO

4. INFORMACION DE LOS MEDICAMENTOS

MEDICAMENTO/S ASC:

Lote

Registro sanitario

5. RESULTADO DEL EVENTO

CRITERIO DE TEMPORALIDAD

EN CASO DE RE-EXPOSICIÓN

6. Información adicional